Kucaklayan Çevre ve Psikanalizin Terapötik Etkisi (1976)
Makale Yazarı: Arnold H. Modell / Çeviren: Ceren Göker
Marienbad’da 1936’da yapılan kongrede, Glover (1937) “Terapötik sonuçlarımızın kuramının, ego gelişiminin ve etiyolojik formülümüzün karmaşıklığıyla tutarlı olması şarttır” demiştir. Bu makalenin de amacı Glover’in bu az ve öz tavsiyesine cevap vermektir. Ego gelişim bozuklukları nedeniyle acı çekmekte olduğu söylenen kişi sayısının giderek arttığı günümüzde bu kişileri psikanalize dahil edeceksek “klasik yöntem”den farklı bir terapötik etki kuramı geliştirmek zorundayız.
Psikanalizde terapötik değişime yol açan faktörleri tanımlamak ve terapötik başarının nedenlerini anlamak zor olsa da analiz sürecinde etkileşen güçleri ayırdetmek daha kolaydır. Nevrozun doğası devamlı değiştiği için psikanalizde terapötik değişimin kuramı da devamlı değişmek durumundadır. Bu kuram, aktarım meselesiyle ilişkilidir ve bu konuyu da kesin olarak anladığımız söylenemez. Psikanalizdeki terapötik etkinin kuramının mükemmel bir şekilde incelenmesi bu makalenin amacını aşacağından bunun gelişi güzel ve basitleştirilmiş bir inceleme olduğu anlaşılmalıdır.
Strachey (1934) “Her dönüştüren yorum duygusal bir hazır olma hali gerektirir yani hasta bu yorumu güncel bir şey gibi deneyimlemelidir. Yorum tam yerinde ve zamanında yapılmalıdır” demiştir. Hasta duygusal olarak temas halinde olmalıdır ki (yani arada bir duygusal bağ kurulmuş olmalıdır ki) yapılan yorum hasta tarafından psikanalistin empatik yaklaşımı olarak algılanabilsin. Ayrıca hastanın duygusal deneyimi bu duyguyu anlayacak kadar yoğun olmalı ama onun taşıyamayacağı kadar da yoğun olmamalıdır. Strachey’nin aktarım yorumlarının büyük bir aciliyeti olduğuna ve değişimlerin aktarım yorumu sırasında gerçekleştiğine inandığını biliyoruz. Psikanaliz dünyasında Strachey gibi terapötik sürecin merkezine aktarım yorumunu koyanlar olduğu gibi, Anna Freud (1969) ve diğer bazı analistler gibi, yorumlayarak yeniden yapılandırmada anılar, serbest çağrışım ve rüyalara eşit ağırlık verenler de vardır. Terapötik işbirliği kurulmadığında yapılan yorumun etkinliği konusunda da görüş ayrılığı mevcuttur. Çoğunluk aktarım yorumlarının yapısal değişime yol açabilmesi için hastanın kendilik/nesne ayrımını yapabilmiş olması yani analisti ayrı bir birey olarak kabul edebilmesi gerektiğini savunur. Küçük bir kısmı oluşturan Kleinian analistler ise, terapötik işbirliği kurulmadan da aktarım yorumlarının işe yaradığına inanmaktadır. Farklılıkları bir kenara bırakacak olursak tüm analistlerin hemfikir olduğu nokta Starchey’nin dediği gibi yorumların işe yaraması için tam yerinde ve zamanında yapılması yani duygunun samimi ve iletilebilir olması gerektiğidir.
Strachey hastanın süperegosunun modifikasyonuna vurgu yaparken, biz şimdi egonun modifikasyonunu ve kendilik duygusunu da dahil ediyoruz. Narsisistik kişilik bozukluğunun psikanalizinde “psikanalizin etkili olabilmesi için belli bir düzeyde duygusal temas kurmanın gerektiği” kuramını bir miktar değiştirmek lazım çünkü biliyoruz ki psikanalitik tedavinin açılış fazı 1 yıl veya daha uzun sürmekte ve bu süreçte ısrarlı bir duygusal temassızlık hali görülmektedir. Kohut’un (1971) tanımladığı şekilde kesinlikle nevrotik olan, psikotik olmayan ve borderline hastalardan ayrılan bir hasta grubunun olduğunu biliyoruz. Kohut, bu sendromu açıklarken kendiliğin bir kısmının ve ayrışmamış kendiliknesnesinin dışsallaştırmasına dair aktarım gelişimini tanımlamış ve bunu da ayna aktarımı ve idealizasyon aktarımı olarak adlandırmıştır. Bu özel aktarım görünümünün, aktarım nevrozundan farklı olarak, tek tip hali özel bir ilgi konusu olup daha sonra değinilecektir. Bu sendromun tanısına hastanın duygusal temassızlığının neden olduğu bir çeşit karşı aktarım yanıtı da yardımcı olur. Bu yoğun duygusal blok ve kendisiyle ilgilenmiyor görünen bir diğerinin varlığında analist sıkılır ve uykusu gelir. Analistin geri çekilmesi bir savunma olabilir ama ben bunun mutlaka nevrotik olduğunu düşünmüyorum. Bence bu, hastanın temassızlık haline verilen insani bir tepkidir. Hastanın konuşması monoton, kuru veya boş niteliktedir. Travmatik olaylar o kadar duygudan yoksundur ki analist duyarsız kalmamak için mücadele etmelidir. Rüyalar da duygudan noksandır ve nadiren yorumlanabilir. Dolayısıyla bırakın Strachey’nin duygusal temas kurulmuş olması ve uygun zamanda yorumlama yapılması kriterlerinin karşılanmasını, terapötik işbirliği bile kurulamamaktadır. Peki aktarım nevrozu ve terapötik işbirliği yokken, üstelik değişimi sağlayacak yorum yapmaya izin veren duygusal temas kurulamamışken bu hastalarda psikanalizin terapötik etkisini sağlayan itici kuvvet nedir?
Kohut (1971) bu vakalarda yapısal gelişime yol açan süreci “dönüştürerek içselleştirme” diye tanımlamaktadır. “Nesneden ona verilen önemin geri çekilmesi sürecinde nesne imajının içe alınan yönleri ayrışır… Nesne imajının içe alınan yönlerinin depersonalize edilmesi söz konusudur” der Kohut. Dönüştürerek içselleştirme kavramının varlığını kabul ediyor ve sorgulamıyorum ama NKB’de psikanalizin terapötik etkisini açıklamada bu kavramı yetersiz buluyorum. Benim itirazım Kohut’un referansının kuramsal çerçevesine yani neredeyse sadece kendilikteki değişikliklere odaklanıp bu değişiklikleri narsisistik nesne libidosu dağılımı terimleriyle açıklamasına. Freud’un libidodaki niteliksel değişiklikleri anımsattığı “Narsisizm üzerine (1914)” makalesi yapısal kuramın öncüsü olmuştur. Kohut nesne ilişkileri kuramını kullanmadığı halde yapısal kavramları kullanmakta ve narsisizmi nesne ilişkileri gelişiminden ayırmaktadır ki bu nesne ilişkileri kuramına aykırıdır.
Gözlemlemeyi seçtiğimiz konularda kuramın seçici bir etkisi vardır. Kohut’un narsisizm ve nesne ilişkilerinin ayrı gelişimsel çizgilerde sürdüğü şeklindeki kuramsal duruşu, insanın çevresi ile gelişimsel değişimlerin ve kendilik duygusunun etkileşimini azaltmaktadır. Bu, küçük bir kuramsal anlaşmazlık değil ama bambaşka bir zihin kuramıdır. Nesne ilişkileri kuramı intrapsişik süreçleri insanın çevresi bağlamında açıklar. Bu görüş, organizmanın çevresindeki dünyayı içindeki organizma ile tanımlayan biyolojik kuramla örtüşmektedir. Psikanalitik jargonda buna “iki kişilik kuram” denir.
Bizim iddiamız Kohut’un tanımladığı narsisistik kişilik bozukluğu sendromunun daha iyi anlaşılması için nesne ilişkileri kuramı ile tanımlanması gerektiğidir. Winnicott (1965), Balint (1968), Spitz (1956), Loewald (1960) ve Gitelson (1962) gibi analistler analitik ortamı anne-çocuk ilişkisinin bazı elementlerini içeren bir ortam olarak görürler. Bu görüş analitik ortamı, egonun insanın çevresi ile ilişkili olduğu açık bir sistem olarak görür. Bu insan çevresini tanımlamak için Winnicott’un “kucaklayan çevre” tanımını uyarladık. Winnicott bu terimi analitik durumu ve süreci tanımlayan bir metafor olarak kullanmıştır. Annenin bebeği kavradığı rahimden çıkan terim, daha geniş anlamda ebeveynin çocuğa bakım verme işlevlerini tanımlamak için kullanılmaktadır. Anne veya bakım veren ebeveynler çocukla gerçek çevre arasında durmaktadır. Bakım veren ve çocuk duygusal iletişim bağlamında birleşmiş bir açık sistemdir. Winnicott (1963), “…analist hastayı kucaklar, bu kucaklama uygun zamanda söylenmiş sözler şeklindedir, böylece hasta analistin onun en derin korkularını bildiğini ve onu anladığını deneyimler”demiştir. Kucaklayan çevre, çocukla bakım veren arasındaki duygusal iletişim bağına dayanan, bir güven ve korunma yanılsaması sağlar. Freud ve Burlingham’ın (1943) yaptıkları bir çalışma, annelerin duygusal mesajlarının dış gerçeklikten daha önemli olduğunu ortaya koymuştur. Savaşta anneleriyle kalan çocuklar annelerinden ayrılanlarla karşılaştırılmış ve anneleri gerçek tehlikeye rağmen korkmayan çocukların sakin kaldığı gösterilmiştir. Kucaklayan çevre sadece dışarıdaki değil, içerideki tehditlerden de korur. Kucaklama, çocuğa onu öfke nöbeti geçirmekten alıkoyacak bir güç kazandırır, dolayısıyla agresif dürtülerinin kendine veya bakım verene zarar vermesini engeller. Bu bağlamda analizin başında hastaların agresif tepkilerine rağmen analistin hayatta kalma kapasitesi olup olmadığını sorgulaması hiç de nadir değildir. Sandler’ın (1960) tanımladığı gibi kucaklayan çevre güvenli bir zemin sağlar. Kucaklayan çevrede bir kayıp yaşandığında (örneğin ebeveynin hastalanması veya ebeveynin duygusal olarak elverişli olmayışı) çocuk erken olgunlaşmak zorunda kalır. Bir süreliğine çocuk olmaktan vazgeçer çünkü çocukluğun yaşanabilmesi için kucaklayan çevre şarttır. Erken dönemde kendine yetmek zorunda kalan çocuk egonun bedel ödeyeceği bir yanılsama yaşar.
Nesne İlişkileri Bağlamında Kucaklayan Çevre ve Analitik Ortam
Analitik ortamın gerçekten erken anne-çocuk ilişkisinin tekrarlanması olup olmadığı sorgulanmıştır. Anna Freud (1969) şöyle demiştir: “Aktarımın hastayı hayatının ta başına kadar götürecek gücü gerçekten var mıdır? Birçoğu durumun böyle olduğuna ikna olmuştur. Ben ve diğerleri içinse önceden oluşturulmuş ve baskılanmış nesneilintili fanteziler iç dünyadan dış dünyaya (mesela analiste) dönmektedir ama analizdeki hastanın prepsikolojik, ayrışmamış, yapılandırılmamış duruma, yani beden ve zihin arasında veya nesne ile kendilik arasında hiç bir ayrımın olmadığı yere dönmesi büyüsel bir beklentidir”. Leo Stone (1961) da analitik ortamın erken nesne ilişkilerini tekrar yaratabileceği konusunda şüphelidir. Anna Freud’un da belirttiği gibi analizdeki regresyonun hastayı insan hayatının ilk 2 yılındaki yapısal olarak ayrışmamış döneme götüreceği konusunda ısrarcı olmak aptallıktır. Gene de analistin tekniğinde idealize annenin kucaklayıcı çevresini hatırlatan gerçek elementler vardır. Bunlar şöyle sayılabilir: Analist sabit ve güvenilirdir; hastanın duygularına tepki verir; hastayı kabullenir; yargısı daha az eleştirel ve daha iyidir; kendi ihtiyaçları için değil, hastanınkiler için oradadır; misilleme yapmaz; hastanın iç dünyasına hastadan daha hakimdir ve böylece oradaki hayret verici ve kafa karıştırıcı durumu netleştirebilir.
Strachey (1934) psikanalitik teknikte gizli kalan önemli bir paradoksa dikkat çekerek şöyle demiştir: “Hastanın egosunun gerçekle fanteziyi ayırabilecek hale getirilmesini garantilemenin en iyi yolu hastadan gerçeği mümkün olduğunca saklamaktır.” Bize göre bu paradoks, kucaklayan çevre için de geçerlidir. Analistin eyleminde bakım veren gerçek elementler olsa da, analist gerçekten koruyucu bir role (örneğin gerçek bir acil durumda) bürünürse bu; analitik süreci olumsuz etkileyecektir. Tekrarlamak istiyoruz, bu sebeple, tanımladığımız bakım veren elementler klasik analitik teknikte saklıdır. Eğer aktif ölçütler analitik duruma taşınacak olursa bunun paradoksal olarak analitik kucaklayan ortamın etkisini zayıflatma riski vardır.
Analist ve hastanın arasında varolan nesne ilişkisindeki gerçek elementlerden bahsederken, aslında hastanın analisti gerçek kişi olarak algılamasından pek de farklı bir şeyden sözetmiyoruz. Strachey’nin paradoksuna dönecek olursak, en azından nevrozun tedavisinde, hastaya analistin kişiliği ile ilgili gerçekliği açmak ters tepecektir. Hasta ve analist arasındaki güncel nesne bağına fantezi ürünleri de dahil olmuştur. Bu fantezilerin ilkel ve erken çocukluğa dair olması, hastanın gerçekten de 1-2 yaşına regrese olduğunu göstermez. Fantastik elementler kişinin dünyanın tehlikelerinden korunacağına dair büyüsel dileğini ve analistin bir şekilde bu tehlikelerden hastayı koruduğu yanılsamasını içermektedir. Bu aslında, hastanın gerçekten dünyada olmadığı yanılsamasıdır. Hasta, kendisi hiç çaba harcamaksızın, analistin kendisi için dünyayı daha iyi bir yer yapmasını ve analiste yakınlığı sayesinde bu güçlü analistin büyüsel güçlerini kendisine aktarmasını dilemektedir.
Terminasyon fazındaki bir hastam rüyasında yerde gerçek boyutta bir oyuncak bebekle yatarken benim onu izlediğimi görmüştü. Hasta bu oyuncak bebeği, kaybetmekte olduğu analitik süreç olarak tanımladı. Burada ilginç olan, analitik sürecin analistin kendisinden farklı bir geçiş nesnesi olarak tanımlanmasıdır. Kucaklayan çevrenin özellikleri analistin tekniğiyle yaratılmış olsa da, analistten ayrılarak kendilerine ait bir yaşam kurabilirler. Analitik sürecin rüyalarda ev veya araba gibi koruyucu bir kap şeklinde tanımlanması hiç de nadir değildir.
Analistin “kucaklayan çevre” gibi işlev görmesinin yarattığı haz, analistin güvence, sevgi ve destek veriyor oluşundan değil, klasik tekniğin kendine özgü dünyasından kaynaklanmaktadır. Haz, yoksunluk kuralı ile ters düşer gibi görünse de, buradaki hazzın doğası libidinal veya agresif boşalmayla edinilenden farklıdır. Bu sessizce ilerler, orgazmik bir haz değildir. Bir başka makalemde nesne ilişkilerinin dürtüsel desteğinin Freud’un idin dürtüleri diye tanımladığından farklı bir sıra izlediğini iddia etmiştim. Bu konu tartışmalı olmakla birlikte kucaklayan çevrenin iyileştirici gücünün biyolojik kökleri olduğu tartışma götürmezdir.
Narsisistik Kişilik Bozukluklarında Psikanalitik Süreç
İlk faz-Koza: Aktarım ve Kucaklayan Çevre
Kohut’un narsisistik kişilik bozukluğunda tanımladığı idealizasyon ve ayna aktarımı artık bilinmekte ve sendromun kendisini tanımlamak için kullandığı bir yöntem olarak kabul görmektedir. Biz burada odağımızı selften nesne ilişkilerine yani çevrenin içindeki selfe çevirerek aktarımın başka yüzlerini tanımlayacağız. Analizin ilk fazının başlangıç kısmı Kohut’un idealizasyon aktarımına benzemektedir. Kohut’un ayna aktarımının daha az arkaik formları ise ilk fazın sonu ile ikinci fazın başında ortaya çıkmaktadır. Bu fazların ayrımının dinamik ve akışkan bir süreç olduğu; sınırların keskin olmadığı; progresif ve regresif hareketlerle sıranın/düzenin bozulabileceği akılda tutulmalıdır. Bu durum aynı mevsim değişimlerinde olduğu gibidir.
İlk faz genellikle 1-1,5 yıl sürer, bazen de daha uzun. Psikanalist için bu faz hayal kırıklıkları dönemidir: Hasta odada iki kişi var gibi davranmaz, temas kurmama halindedir. Bu duygusal temassızlık belli bir karşıaktarım tepkisine yol açar (Kohut, 1971; Modell, 1973; Kernberg, 1974). Analist sıkılır, uykusu gelir, kayıtsızlaşır. Analistten yoğun taleplerde bulunan ve yoğun karşıaktarım tepkilerine yol açan borderline hastaların aksine bu hastalar, kendi kendilerine yettiklerine dair yanılsamayı sürdürürler. Hastalar bu kendine yetme halini bir plastik baloncuk içinde (Model, 1968; Volkan, 1973) camın arkasında (Guntrip, 1968), mumyanın içinde ya da kozada (Modell, 1968) olma diye tarif edebilirler. Ben bir yaşam potansiyeli taşıdığı için koza metaforunu seçtim. Bir mumya veya bir plastik baloncuk gibi koza da içinde canlı bir şey taşımaktadır ve beslenmek için başka bir şeye bağlanmak mecburiyetindedir. (DİPNOT: Bazı hastalar, imkan bulduklarında, randevularına epey erken gelip benim yan odada olduğumu bilerek güven ve keyifle beklerler.) Kendine yettiğine dair yanılsama ve saygısızca muhatap olmama hali aslında tam da tersine işaret etmektedir yani aslında bu kişiler yoğun ve doyurulamaz bir ait olma ihtiyacı içindedirler. Hastaların plastik baloncuk içindeymiş hissi, endopsişik ölü olma hallerini göstermektedir. Aynı zamanda bu analojiler; kişinin çevreyle etkileşiminin kesildiği, gerçek dünyada olmadığı, hem kendine yettiğine dair yanılsama içinde olduğu, hem de aslında bakım verenin annelik işlevlerine tamamen bağımlı olduğu ortamın yani rahim fantezisinin varyasyonlarıdır. (DİPNOT: Freud yumurta anolojisini bir başka bağlamda (1911) kullanmıştır: “Fiziksel sistemin dış dünyanın uyarılarına kendini kapatmasının ve otistik bir şekilde beslenme ihtiyaçlarını karşılamasının bir örneği kuş yumurtasıdır. Kabuğunun içinde gıda desteği olan yumurtaya annenin sağladığı tek şey sıcaklıktır.)
Analizin bu fazında analist sıkılsa ve kayıtsız kalsa da hasta analitik deneyimden keyif alır. Bazı hastalar kendi kendine oynayan ama analitik ortamda kendini güvende hisseden çocuklara benzer.
Analist, başlangıç fazında hiçbir şey olmuyor gibi hissetse de, aslında kucaklayan çevrenin etkisi ve analistle kurulan bağ ile analitik süreç başlamıştır. Bu dönemde ayrışma gerçekleşmemiş olduğundan henüz terapötik işbirliği kurulmamıştır. Bunun yerine borderline hastalarda geçiş nesnesi ilişkisi diye tanımlanmış olan sihirli bir inanç görülür. Nesne onlarla gerçek dünyanın tehlikeleri arasında durmaktadır, hasta dünyada değildir, çalışıp kendisi için bir şey yapması gerekmemektedir. Burada analistin hastayı hastaya rağmen kurtaracağına ve hastanın süreci sabote etme çabalarına rağmen analistin yeterince güçlü olduğuna dair inancı saklıdır. Bu idealizasyon fazında hasta güçlü analistin sadece varlığının bile kendini güçlü yapmaya yeteceği büyüsel inancını taşır. Burada tanımlanan aslında bir miktar Kohut’un idealizasyon aktarımına benzemektedir. Bu olumlu aktarım yavaş yavaş olumsuz aktarıma yol açacaktır. Kozanın, bir kale gibi, girişe de çıkışa da izin vermemesine benzer şekilde analist, kendi yorumlarının hastaya geçmediğini ve hatta hasta tarafından duyulmadığını gözlemler. Yorumların kaale alınmadığı veya duyulmadığı ya da müdahale gibi algılandığı bu fazda analist; kabullenici, sabırlı ve empati yapabilen konumda olmalı, yani bekleyebilmelidir.
Orta faz: Öfkenin Ortaya Çıkışı ve Terapötik İşbirliğinin Gelişimi
Analizin bu döneminde olumlu aktarım yavaş yavaş tersine dönmekte ve narsisistik öfke diye tanımlanabilecek faza giriş yapılmaktadır. Bu fazın başlangıcı biraz da analistin hastanın duygusal temassız haline ne kadar tahammül edebildiğine bağlıdır ama dünyanın en toleranslı ve kabullenici analistiyle bile bu dönüşüm kaçınılmazdır çünkü regresyon derinleşmekte ve hastanın tatmin edilmesi mümkün olmayan talepleri gün yüzüne çıkmaktadır. Analist bu beğenilme ve ilgi taleplerinin farkına vardıkça yüzleştiren kişi haline gelmektedir. Bu, Kohut’un tanımladığı gibi hastanın grandiyöz kendiliğinin empatik bir kabulü değildir sadece. Burada Loewald ‘un (1973) şu gözlemini paylaşacağım: “Bana göre analitik işin ciddi bir kısmı az ya da çok aktif ve devamlı bir şekilde narsisistik aktarımın özgür kalan narsisistik ihtiyaçlarını yüzleştirmektir.” Hastanın grandiyözitesi ile yüzleşme yavaş yavaş koza fantezisinin de yorumlanmasına yol açacaktır. Analistin bu eylemiyle hastanın duygusal bloğu ve temas kurmama halinin yerini yavaş yavaş yoğun öfke gibi samimi duygular alacaktır. Strachey’nin “point of urgency” diye tanımladığı dönüştürücü yorumların yapılması için gereken önkoşula böylece gelinmiş olur. Bazı hastalarda öfke çok aşırı olabilir veya bu savunmacı bir kayıtsızlık ile erken dönemdeki koza fantezisine regresyona yol açabilir. Winnicott (1969) gibi ben de öfkenin bireyselleşme sürecini desteklediğine inanıyorum. Ödipus karmaşasındaki karşı cinsten ebeveyni öldürme isteğine neden olan öfkeden farklı olarak buradaki öfke, ebeveynin temsili olan analiste yöneltilmemiştir. Daha az kesindir ve daha çok yayılmıştır. Analist, çevre ile eşit tutulduğundan, dış gerçekliğe yönelen öfkenin hedefi olur. Bu öfkeyi gene yayılmış ve özgün olmayan kıskançlık da besliyor olabilir: Hasta analisti olduğu şey ve sahip olduğu bilgi için kıskanabilir. Analizdeki bu fırtınalı dönem aylar hatta 1 yıl veya daha uzun sürebilir. Bu yolda ilerlerken koza aktarımının yavaş yavaş çözüldüğü gözlenebilir, hasta artık kendisinin yeterli olduğuna inanmamakta, taleplerini daha net görebilmekte ve yoğun bağımlılığını artık inkar etmemektedir. Bununla bireyselleşme dönemi, ayrılık hissi ve terapötik işbirliği gelişimi başlar. Zor ve acı bir süreç olsa da en azından iki kişinin olduğu hissi mevcuttur. Hasta yavaş yavaş istemeyerek de olsa, analiz işinde kendisinin de sorumlulukları olduğunu kabullenir. Psikanalizin ikinci fazında terapötik etkinin itici gücünün yorumlama olduğuna inanıyoruz. Koza aktarımının çözülmesinde yorumlama, aktarım nevrozunun çözülmesindeki etkisine benzer şeklide kullanılır. Klasik analizden farklı olarak koza aktarımının çözülmesi terapötik işbirliği kurmaya yarar. Orta fazın sonunda hasta kozadan çıkmaya başlar ve hayatta olduğuna dair hissi artar. Hastalar sanki artık kendi yaşamlarını yaşamaya başladıklarını hissettiklerini bildirirler.
Üçüncü Faz-Son Faz
Bu fazda analiz klasik vakaya benzer ama regresyon olasılığı hep var olduğundan aynı değildir. Mesela hafta sonu ayrılıklarında koza aktarımı yenilenebilir. Geçmişe dair idiosenkratik aktarım nevrozu elementleri ortaya çıkmaya başlar. Yani kişilerin bütün olarak temsilleri tekrarlanmakta ama kendilik bölümleri dışsallaştırılamamaktadır.
Artık Ödipus karmaşası alanına girdik. Dolayısıyla erkek hastanın aktarımında iğdiş edilme kaygısı belirtileri görülür. Bunun kaynağı, aktarım nevrozunun geçmişte belirlenmiş yüzlerini tekrarlamak için ortamla çıkan çatışmadır. Aynı şekilde hem aktarımın içinde, hem de dışında odak ikili ilişkiden üçlü ilişkiye kayar. Ödipus karmaşasındaki değişimler, klasik vakalardakinin tamamen aynısı gibi olmasa da, mutlaka vardır.
Duygular artık çok yoğun deneyimlenmektedir, analist nadiren sıkılır ya da uykusu gelir. Özetle bu fazda analiz, klasik nevrozdan çok da farklı değildir. Tek fark koza aktarımını andıran bir duygusal bloğun hazırda beklemesidir.
Aşırı bağımlılık nedeniyle terminasyon fazı uzayabilir. Yorumlamayla koza aktarımı tamamen çözülmeden gerçek bir terminasyon mümkün değildir. Narsisistik kişilik bozukluğu olan bazı hastalarda koza aktarımının çözüleceği fırtınalı orta faz hiç geçilemeyebilir. Sonuç olarak da hasta analize edilememiş halde kalır ve analitik ortamın kendisi geçiş nesnesi olarak kullanılır. Böylesi hastalar analitik sürece bağımlı olabilirler.
Empati ve Dönüştüren Yorumlama
Narsisistik kişilik bozukluğunda yorumlama, duygusal temasın başladığı ikinci fazdan önce dönüştürücü özellik kazanamaz. Yorumlar sadece ikinci faza özgü değildir ama ilk fazda yapılan yorumların terapötik etkisinin farklı nitelikte olduğunu düşünüyoruz. Yorumlar, temel olarak analistin empati yapabildiğini ve hastayı anladığını gösterir; böylece analist analitik kucaklayan çevrenin bir bölümü olarak işlev görebilir. Rycroft‘un da şöyle derken (1956) aklında buna benzer bir şey olduğunu düşünüyorum: “Fikirleri iletmek işlevi dışında yorumlar, hastaya analistin ona karşı olan duygusal tavrını da işaret etme işlevi görmektedir. Yorumlar ile analistin sağladığı fiziksel ortam birleşerek analistin duygusal rolünü belirler, böylece hastanın dış nesnelerle temas kurabileceği ve iletişime geçebileceği bir ilişki denemesi ortamı sağlanmış olur.”
Dolayısıyla kendilik/nesne ayrımını yapabilecek olgunlukta bir ego olmadan yorumlar dönüştürücü nitelik kazanamaz. Açılış fazında analistin yorumları ne kadar doğru olursa olsun, hasta tarafından analistin genel empatik tepkisinden ayırdedilemez.
Narsisistik Aktarım ve Aktarım Nevrozu
Aktarım nevrozu ile narsisistik kişilik bozukluğu arasındaki nozolojik ayrımı ortadan kaldırmaya yönelik eğilime karşı direnmenin önemli olduğunu düşünüyoruz. Narsisistik bozukluklara artan ilginin bunların görülme sıklığındaki artışa bağlı olduğundan şüpheleniyoruz. Nevrozların ekolojisi ve nozolojisindeki kayma henüz tanımlanamamış psikososyal süreçlerin bir göstergesi olabilir. Fenicel (1938) “günümüzde analitik tedavi talep eden nevrotikler 30-40 yıl önce Freud’a gidenlerden farklıdır” demiştir. Biz de bugün tedavi arayışında olan nevrotiklerin Fenicel’e başvuranlardan farklı olduğunu söylüyoruz çünkü artık aktarım nevrozu yaratabilecek kapasiteye sahip olmayı sağlıklı olma göstergesi olarak kabul ediyoruz. Aktarım nevrozu ancak belli bir derecede ego gelişimi ve gücüne ulaşıldıktan sonra görülür. Aktarım nevrozunun gelişmesi için yanılsama kapasitesi gerekmektedir. Greenson’ın (1974) belirttiği gibi her hastada akışkan, değişken ve farklıdır. Oysa narsisistik aktarımlar sendrom tanımlayacak kadar birbirine benzerdir. Bu, narsisistik aktarımlar analistin tekniğinden veya becerisinden bağımsız olarak ortaya çıkar demek değildir. Ancak bunların bir örnek oluşu; psişik yapıların (kendilik veya kendiliknesnesi) dışavurumuna bağlı olduklarını ve ortaya çıkmaları için temel güvenin şart olmadığını düşündürmektedir. Bu da, aktarım nevrozundan farklı olarak, süperegonun dışavurumunun da yaratıcı olmayan bir yapısal aktarım elemanı olduğunu düşündürür.
Ego Distorsiyonu ve Egonun Ortamla/Çevreyle Çatışması
“Nevroz ve psikoz” makalesinde Freud (1924) egonun ortamla çatışmasının psikozun bir özelliği olduğuna değinmiştir: “…nevroz ego ve id arasındaki çatışmanın bir sonucudur. Oysa psikoz, ego ile dış dünya arasındaki ilişkilerde benzer bir bozulmanın sonucudur”. Narsisistik kişilik bozukluğu ile psikanalitik deneyimlerimiz Freud’un formülünün artık geçerli olmadığını ortaya koymaktadır. Egonun çevre ile çatışma içinde olduğu bu sendrom nevroz olarak sınıflandırılmak durumundadır. Aynı makalede Freud bu belirgin zıtlığa bir çözüm önererek egonun psikotik kırılmayı önlemesinin şöyle mümkün olduğunu söylemektedir: “… kendini deforme ederek, bütünlüğünün istilasına boyun eğerek, ve hatta kendini yararak veya bölerek”. Sonradan makalelerinde (1927) yazdığı üzere Freud’un aklında özel bir ego distorsiyonu formu vardı. Bu, fetişizm vakalarında olduğu gibi, egonun aynı anda iki zıt görüşü koruma kapasitesidir ve bunun sonucunda egonun sentetik işlevleri kaybedilir. Buna örnek olarak bir fetişistin kadın genitalleri algısının zihninde bir kadın penisinin varlığı inancıyla birlikte oluşu verilebilir. Sentetik işlevlerin kaybedildiği bu tarz bir bölünme, narsisistik kişilik bozukluğunda Kohut’un tarifiyle “dikey yarık” olarak görülmektedir. Biz koza aktarımında altta yatan kendini yeterli görme fantezisinin, egonun ortamla çatışmasının bir sonucu olarak gelişen bir savunma olduğunu öne sürmüştük. Kendini tümgüçlü ve yeterli görme inancı aslında beğenilme ve onaylanmaya dair yoğun ve tüketici bir bağımlılıkla birlikte görülür. Bu ego deformasyonu Freud’un tanımladığı gibi egonun ortamla olan çatışmasını takiben oluşan bir yarıktır. Daha önce tanımladığımız şekilde bu özel deformasyon, egonun ortamla çatışmasının analitik ortamda sergilendiği özel bir aktarım tepkisine yol açmaktadır.
Travmanın doğasını ve bunun sebep olduğu ego distorsiyonunu anlamaya biraz daha yaklaştık. Gelişimsel travma ile özel bir sendrom arasında doğrudan veya basit bir ilişki olduğunu öne sürmek saflık olur. Biliyoruz ki gelişimsel travmanın benzer olduğu bir çok durumda ortaya çıkan karakteristik tepkiler çok farklıdır. Bu tarz sorular sorulduğunda Freud (1937), içgüdülerin çevresel travma sırasındaki nicel gücüne vurgu yaparak, bunun dıştan ziyade iç gerçeklikle ilgili bir mesele olduğunu söylemiştir. Dahası erişkin hastanın analizinden biliyoruz ki çocukluk travmasının yeniden yapılanması bizim analitik süreçteki doğrudan gözlemlerimize kıyasla daha az sağlam bir temele sahiptir. Gene de kabaca kucaklayan çevrenin gelişimsel yetersizliği diye tanımlayabileceğimiz narsisistik kişilik bozukluğunun etiyolojisinde travmanın önemini küçümseyemeyiz.
Çocuğun temel güven duygusu, ebeveynlerinin onunla ve dış dünyayla kurduğu ilişkilerdeki yargılarına olan güvenine bağlıdır. Zeki çocuklar ebeveynlerinin yargılamasının bozuk olduğunu kolayca algılayabilirler. Narsisistik kişilik bozukluğundan muzdarip bazı hastalarımızın annelerinin gerçeği değerlendirmelerinin çocuksu bir aptallık gösterdiğini veya aşırı öngörülemez olduğunu saptadık. Kohut bu hastaların annelerinin empatiden yoksun ve aşırı müdahaleci olduğunu söylemiştir ki biz de bunu gözlemledik. Bu empati yetersizliği, ebeveynlerin çocuğu koruma işlevlerini de bozabilir. Örneğin bu ebeveynler çocuğu; evdeki diğer fertlerin çocuğa yönelik sadist, kaba, aşırı cinsel uyarı içeren tavırlarından koruyamazlar. Kucaklayan ortamın yetersizliğinde her iki ebeveynin de rolü vardır. Daha büyük çocukta babanın rolü önemlidir ve bu rol anneye karşı veya anneyi destekleyen yönde olabilir.
Ebeveynlik kalkanının yetersizliğinin bu özel formu değişik şekillerde ortaya çıksa da, sonuç benzerdir: Olması gerekenden daha erken ve tam olgunlaşamamış bir kendilik duygusu ve kırılgan olduğu için tümgüçlü, büyüklenmeci fantezilerle desteklenmesi gereken bir kendilik duygusu. Psikanalitik süreçte gördüğümüz koza aktarımı işte bu savunmacı yapıdır. Analitik sürecin orta fazında görülen ortamla çatışma, koza aktarımının çözülmesiyle zirve yapar. Hastanın analiste yönelen nefreti aslında gerçekliğe olan nefretidir.
“Klasik” vakada kucaklayan çevrenin yetersizliği meselesine dönecek olursak, tabii ki travma ve ortamla çatışma klasik vakada da mevcuttur ama bunlar egonun yapısal deformasyonuna yol açmaz. Hastanın analitik ortamda büyüsel bir şekilde korunduğu yanılsamasına dair regresif ihtiyacının olduğu ve terapötik işbirliğinin görece terk edildiği erken fazda bu travmalar ifade edilir. Narsisistik kişilik bozukluğu hastalarının tersine bu hastalarda, yorumlamaya geçmeden önce ego konsolidasyonu için uzun bir zamana ihtiyaç yoktur. Sıradan psikanalitik tekniğin parçaları olan bakım verme işlevlerine dair elementlerin, hasta ve analist arasındaki nesne bağında saklı olduğuna inanıyoruz. Loewald (1960) analitik ortamın yeni bir nesne bağını temsil ettiğini söylemiştir. Bu “gerçek” elementler dışında, bir de hastanın analitik ortamın hastayı çevrenin tehlikelerinden koruyacağına dair büyüsel fantezisi vardır. Bu fantezi, analistin geçiş nesnesi olarak algılandığı fanteziye benzer. Yorumlama ile çözümlenen diğer transferans fantezilerinden farklı olmayan bu fanteziler son fazda ortaya çıkar. Klasik vaka denen vakalarda analitik ortam sessizce “kucaklayan çevre” olarak işlev görür, kesin gözüyle bakılır ve “güven” aktarımının bir parçası olarak tanımlanır. Ego distorsiyonunun olduğu yerde analitik ortam kucaklayan çevre olarak terapötik etkinin merkezindedir.
Sonuç
Aktarım nevrozlarında kucaklayan çevrenin terapötik etkisi narsisistik kişilik bozukluğundakinin tam tersidir. Aktarım nevrozunda kucaklayan çevre, aktarım nevrozunun açığa çıkmasına izin veren bir kap işlevi görür; yanılsamanın ortaya çıkması için gerekli olan güvenli zemini sağlar. Narsisistik kişilik bozukluğunda ise tersine, analitik ortam gerekli olan ego konsolidasyonunu kolaylaştırarak dönüştüren yorumların etkili olmasını ve terapötik işbirliğinin kurulmasını sağlar. Ancak o zaman aktarım nevrozunun elementleri analiz edilebilecek halde ortaya çıkar.
Yorumlama, aktarım nevrozunun çözülmesine benzer bir şekilde, kucaklayan ortamla bağlantılı olan büyüsel fantezilerin çözülmesini sağlar. Narsisistik kişilik bozukluğunda bu fanteziler yeterince analiz edilemezse, analitik sürecin kendisinin bir geçiş nesnesi halini alması ve hastanın bitmeyecek bir analize bağımlı olması tehlikesi vardır.
